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1、社保卡刷卡機(jī)可以刷嗎刷不了

社保卡刷卡機(jī)可以刷嗎刷不了

記者今天從省醫(yī)保局獲悉，自去年下半年開展打擊欺詐騙保專項行動以來，江蘇先后開展打擊欺詐騙保專項行動、專項行動回頭看和專項治理工作，始終把查處騙保案件作為首要的工作，嚴(yán)打定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等違法違規(guī)行為。近一年來，采用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查、現(xiàn)場核查、突擊檢查、交叉檢查等方式，檢查了38457家次兩定機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問題，及時核查，嚴(yán)肅處理，期間共暫停醫(yī)保服務(wù)987家，解除醫(yī)保服務(wù)的49家，實施行政處罰的258家，移送司法機(jī)關(guān)處理的28家，追回醫(yī)保基金9800多萬元，形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。今天，省醫(yī)保局公布了一批典型案例。

一、關(guān)于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保的典型案例

案例1：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2018年9月-10月期間，沭陽縣建陵醫(yī)院通過虛記醫(yī)療費用，重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項目費用，違反藥品目錄管理有關(guān)政策規(guī)定，無指征使用藥品等方式違法違規(guī)獲取醫(yī)療保險基金18.49萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《沭陽縣醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》第五十三條第二款，第五十五條第五款，第五十七條第一款規(guī)定，以偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用，故意騙取醫(yī)保基金的。做出如下處理：（1）涉及重復(fù)收費，不合理用藥、超范圍用藥的醫(yī)保費用17.06萬元不予支付；（2）暫停外科醫(yī)保服務(wù)3個月；（3）追回醫(yī)保基金1.43萬元，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

案例2：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造住院病歷騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2018年1月至12月期間，靖江華山醫(yī)院盜取參保人信息偽造住院實施欺詐騙保行為，騙取醫(yī)保基金5.45萬元，醫(yī)保部門依據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十七條、第四十條規(guī)定，（1）解除住院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（2）追回醫(yī)保基金5.45萬元，并處違約金27.29萬元。

2019年4月，再次接到舉報線索，泰州市醫(yī)保局組織力量對靖江華山醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)靖江華山醫(yī)院還存在多收取護(hù)理費、不合理用藥、不合理診療、不合理收費、不合理入院等違規(guī)行為，違規(guī)金額達(dá)18.63萬元，醫(yī)保部門依據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)管理規(guī)定，（1）追回醫(yī)保基金18.63萬元；（2）解除與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（3）將相關(guān)問題線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

案例3：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，連云港市灌云縣灌云同仁醫(yī)院存在分解住院、掛床住院、診療項目違規(guī)等違反協(xié)議管理行為。其中2019年1月期間，分解住院涉及醫(yī)保基金13.55萬元、診療項目違規(guī)金額0.96萬元；2019年1-2月發(fā)生掛床住院違規(guī)費用1.05萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《灌云縣醫(yī)療生育醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十九條、第七十一條規(guī)定，（1）拒付醫(yī)保基金15.56萬元；（2）暫停醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算三個月；（3）降低該院2019年醫(yī)保費用總額控制標(biāo)準(zhǔn)60萬元的處罰。

案例4：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，南京市泰康仙林鼓樓醫(yī)院于2018年5月至2019年4月期間，采購使用常州百瑞簡易噴霧器，并將該耗材對照原德國百瑞氧氣霧化面罩的醫(yī)保目錄碼，納入醫(yī)保目錄范圍，存在套換醫(yī)保編碼的違規(guī)行為，套取醫(yī)保基金6.04萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《南京市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第九十四條規(guī)定，追回醫(yī)保基金6.04萬元，并處違約金30.22萬元。

同時，依據(jù)《南京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》，南京市醫(yī)保局獎勵舉報人查實金額4%的獎勵，即2417.34元。

二、關(guān)于定點零售藥店欺詐騙保的典型案例

案例5：定點零售藥店違規(guī)提供刷卡記賬服務(wù)騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，常州市愛心大藥房有限公司夏雷店在名稱和營業(yè)場所已變更的情況下，于2017年12月至2018年6月期間，違規(guī)將醫(yī)保刷卡機(jī)給原址上正常經(jīng)營的非醫(yī)保定點藥店常州曉輝大藥房有限公司使用，違規(guī)刷卡共涉及醫(yī)保個人賬戶金額4.91萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2017版）第三十五條、第三十六條第三項第一款規(guī)定。（1）拒付醫(yī)保基金4.91萬元，并處違約金1.5萬元；（2）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自處理之日起兩年內(nèi)不接受該醫(yī)保定點藥店及其法人、該醫(yī)保定點藥店負(fù)責(zé)人的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保定點資格申請。

案例6：定點零售藥店為參保人員套取現(xiàn)金、結(jié)算化妝品騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，蘇州市溢元閣藥店有限公司在2018年7至8月期間，采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，將非醫(yī)保定點單位吳江市松陵鎮(zhèn)美加壹化妝品店零售日用品費用在其藥店醫(yī)保劃卡結(jié)付，套取醫(yī)療保險基金3091元。

吳江區(qū)人社局勞動監(jiān)察大隊和社會保險基金管理中心依據(jù)《社會保險法》第六十四條和八十七條，《蘇州市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》第十二條、《蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十一條等規(guī)定，追回醫(yī)保基金3091元，并處騙取金額3倍罰款的行政處罰；解除定點服務(wù)協(xié)議。

案例7：定點零售藥店為參保人員以藥易物、結(jié)算生活用品等騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2019年1月，南通市康順大藥房有限公司唐閘店存在以藥易物、以藥易藥的違規(guī)行為，其中以藥易物涉及金額136元，以藥易藥涉及金額332.3元。

醫(yī)保部門依據(jù)《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》第十六條第四款，《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理細(xì)則》第九條、《南通市醫(yī)療保險定點零售藥店誠信服務(wù)信用等級管理辦法》第十四條及《南通市醫(yī)療（生育）保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第三十三條、三十五條有關(guān)規(guī)定做出如下處理：（1）解除服務(wù)協(xié)議；（2）追回以藥易物的醫(yī)保基金136元，并處違約金20000元；（3）追回以藥易藥的醫(yī)保基金332.3元，并處違約金1000元。

三、關(guān)于參保人員欺詐騙保的典型案例

案例8：參保人員以虛假發(fā)票騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2018年4月，揚州市寶應(yīng)縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員萬某某持北京某三甲醫(yī)院虛假住院發(fā)票，發(fā)票金額61705.26元，騙取醫(yī)保基金46097.54元。2019年4月2日，萬某某主動到縣醫(yī)保中心，承認(rèn)住院發(fā)票為假發(fā)票，并于當(dāng)日上午主動退還醫(yī)保基金46898元（含800元利息）。醫(yī)保部門依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條規(guī)定，2019年4月移交公安機(jī)關(guān)偵辦。

案例9：持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，孫某為血透病人，2017年7月11日至2018年10月7日期間醫(yī)保費用就高達(dá)31.24萬元，但事實上孫某因盜竊罪被東臺市人民法院判處有期徒刑1年7個月，并于2017年7月12日入獄服刑，南京監(jiān)獄出具了罪犯孫某的服刑情況證明，同時告知該罪犯服刑期間醫(yī)療費用均由監(jiān)獄負(fù)擔(dān)，家屬只提供少數(shù)西藥左卡尼汀、促紅素等藥品。醫(yī)保部門深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孫某服刑信息未能及時掌握，導(dǎo)致入獄后醫(yī)保卡沒有及時凍結(jié)，孫某家人持孫斌醫(yī)療保障卡定點醫(yī)院冒名就醫(yī)刷卡發(fā)生醫(yī)療費用31.24萬元。因涉嫌套取醫(yī)保基金金額巨大，醫(yī)保部門于2018年10月16日將該案件移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

案例10：回收他人醫(yī)保卡套取藥品，倒賣非法牟利案

經(jīng)查，劉某某長期在鎮(zhèn)江勾結(jié)醫(yī)保卡持有者，回收利用醫(yī)保卡開來的藥品倒賣牟利，醫(yī)保部門在證據(jù)收集后移交公安部門立案偵查。

2017年9月，鎮(zhèn)江市公安查獲劉某某收購來尚未銷售的各類藥品30余箱，藥品種類150余種，總計價值30余萬元。經(jīng)公安機(jī)關(guān)取證確認(rèn)，劉某某及其子劉某在2016年至2017年9月間，回收他人醫(yī)保卡開取的藥品進(jìn)行倒賣金額達(dá)120余萬元。

2018年12月25日鎮(zhèn)江市中級人民法院二審判決：劉某某犯詐騙罪、犯非法經(jīng)營罪，合計執(zhí)行有期徒刑九年六個月，并處罰金十四萬元；劉某犯非法經(jīng)營罪，判處有期徒刑五年三個月，并處罰金五萬元。同案犯，陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金四萬元；吳某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年，并處罰金五千元。

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